Прегравидарная подготовка — это комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на подготовку пары к успешному зачатию, нормальному течению беременности и рождению здорового ребёнка.

Этапы прегравидарной подготовки:

1. Прегравидарное консультирование.

Это определение состояния здоровья будущих родителей и оценка факторов риска. Консультирование проводит врач акушер-гинеколог. Необходимо обратиться к врачу как минимум за 3 месяца до планируемого зачатия.

Консультирование включает в себя  анамнеза, осмотр и физикальное обследование, лабораторный скрининг.

При прегравидарной подготовке необходимо пройти консультации отоларинголога, стоматолога с целью выявления хронических очагов инфекции и проведении их санации, других специалистов — по показаниям.

Наличие у мужчины урологических заболеваний — показание к привлечению уролога-андролога. Также мужчин, имеющих факторы риска (воспалительные заболевания репродуктивных органов и ИППП в анамнезе, возраст старше 40 лет, вредные условия труда), уролог-андролог может направить на оценку спермограммы.

Консультацию генетика рекомендуется пройти в следующих ситуациях:

— при наличии у супругов (в настоящем или предыдущих браках) ребёнка с наследственными заболеваниями или врожденными пороками развития;

— присутствие в анамнезе двух выкидышей у женщины в возрасте до 35 лет;

— выявление хромосомных аномалий в остатках плодного яйца после досрочного прерывания беременности.

2. Профилактические мероприятия.

—  Планирование беременности.

Необходимо обратить внимание на интервал между беременностями – это временной интервал между датой зачатия и датой окончания предыдущей беременности. При планировании беременности также учитывают интергенетический интервал– период между последовательными родами. Благоприятным интервалом между родами считается 24 + 9 месяцев (время от родоразрешения до зачатия плюс длительность беременности). Этот срок достаточен и после оперативного родоразрешения для стабилизации рубца на матке и снижения риска разрыва матки в ходе следующей беременности.

Единственный путь гарантированного соблюдения оптимального интервала между родами – рациональная контрацепция.

— Коррекция образа жизни (питания, веса, физической активности), отказ от вредных привычек.

Соблюдение режима дня, исключение стрессов, рациональные физические нагрузки и сбалансированный режим питания являются наиболее важными аспектами при планировании беременности. Необходимы нормализация режима дня (отход ко сну не позднее 23.00–24.00 обоим супругам; длительность сна 7–8 ч), умеренные физические нагрузки, снижение воздействия стрессов, сбалансированный режим питания. При наличии ожирения, как у женщин, так и у мужчин, рекомендовано снижение массы тела во избежание осложнений беременности и родов.

— Дополнительный прием витаминов и микроэлементов при необходимости.

3. Расширенный объем лечебно-профилактических мероприятий у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и наличием хронических заболеваний.

При наличии гинекологического или хронического заболевания с целью подбора индивидуального и рационального плана обследования при планировании беременности необходимо обратиться к врачу акушеру-гинекологу или к врачу другой специализации, который компетентен в вопросах вашего хронического заболевания. Коррекция выявленных соматических и гинекологических заболеваний в период планирования беременности обеспечивает профилактику осложнений беременности и улучшает прогноз рождения здорового ребенка.

Нормальная беременность это

одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41⁶ недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.

Нормальная беременность диагностируется при визуализации одного жизнеспособного эмбриона/плода (определяется сердцебиение эмбриона/плода) без пороков развития в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза и плода.

Жалобы, характерные для нормальной беременности

1)Тошнота и рвота наблюдаются в каждой 3-й беременности. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком беременности, в 10% – осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки.  В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход (1,2).

2)Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.

3)Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота). Или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).

4)Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности (3–5). Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

5)Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений. Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Они сопровождаются хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения кишечника, небольшим количеством и плотной консистенцией кала, натуживанием не менее четверти времени дефекации. Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника.

Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности. Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.

6)Варикозная болезнь развивается у 20-40% беременных женщин. Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.

Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.

7)Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности. Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.

Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности.

8)Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев в результате сдавливания срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.

Правильное питание во время беременности

 

Все полезные вещества плод получает через кровь матери. И правильный рацион беременной женщины должен покрывать все потребности ребенка и ее. Но это не значит, что нужно есть много, скорее питание должно быть разнообразным и состоять из натуральных продуктов высокого качества, без вредных добавок. Дневной рацион беременной женщины должен включать в себя белки, углеводы, жиры, витамины и минеральные вещества. Калорийность дневного потребления пищи должна составлять около 2400 ккал.

Дневной рацион беременной женщины должен включать в себя:

• Белки- не менее 100 г в первой половине беременности и 120 г— во второй. Ежедневно прием нежирного мяса или рыбы — 150 г. Готовить лучше на пару, отваривать или запекать. Ежедневно одно вареное яйцо, если нет аллергии. Кисломолочные продукты до 0.5 л в день: сыр, кефир, творог, ряженка. Бобовые, орехи и семечки также содержат белки.
• Углеводы — около 350-400 г в сутки. Отдавайте предпочтение «медленным» углеводам: кашам, черному и цельнозерновому хлебу, фруктам, ягодам, овощам. Ограничьте до минимума выпечку, сладости, сахар, макароны.
• Жиры — 80 г в сутки, из них 15-30 г растительные жиры, остальное животные.

Основные ошибки рациона:

• Недостаточное количество пищи
• Плохое качество продуктов (рафинированная еда, консервированные продукты, красители)
• Неправильное соотношение продуктов (недостаток белка или витаминов и минералов)
• Переедание (злоупотребление мучным, жирным, жареным, сладким)

Источники витаминов:

• Витамин Е — нерафинированное подсолнечное масло, печень, яйца, крупы, орехи, горох, фасоль, чечевица.
• Витамин С — цитрусовые, смородина, киви, сладкий перец
• Витамины группы В — пшеничная и ржаная мука, неочищенный рис, горох, печень, почки.
• Витамин А- фрукты и овощи желтого, красного и оранжевого цвета (морковь, абрикосы, персики, перцы, тыква, дыня, помидоры)
• Фолиевая кислота — любая зелень

Источники микроэлементов:

• Кальций — молочные продукты, сыр, орехи, зеленые овощи
• Фосфор — рыба и морепродукты, яйца, неочищенное зерно
• Калий — изюм, горох, шпинат
• Магний — арбуз, орехи, крупы
• Железо — яичный желток, зеленые яблоки, мясо, печень, гранаты

Основные проблемы беременной женщины — это тошнота, изжога, запоры.

Чтобы не было изжоги, постарайтесь питаться дробно: понемногу, но часто. Пейте много чистой негазированной воды. Включайте в рацион каши, бананы, отруби.

Снизить проявления токсикоза можно, если не есть продукты, провоцирующие тошноту: соленое, жареное, консервированное, кофе, чай, молоко. Пищу можно отваривать и протирать. Есть маленькими порциями. Обязательно завтракать. Полезны овощные супы, зеленый чай, соки, минеральная вода без газа. Не пить перед едой и сразу после принятия пищи.

Для профилактики запоров, больше двигайтесь, соблюдайте питьевой режим и включайте продукты, богатые клетчаткой: хлеб с отрубями и ржаной, зерновые каши, овощи, фрукты, ягоды, сухофрукты.

Чего нельзя есть беременным женщинам?

Существуют продукты, от которых следует отказаться беременным женщинам:

• Откажитесь от суши. Нельзя есть непрожареное мясо. Не пробуйте на содержание соли фарш. В них могут содержаться опасные бактерии и паразиты- листерию, токсоплазму, ленточного червя, бычий цепень.

• Сырые яйца и нестерилизованное молоко. Риск заражения сальмонеллезом.

• Грибы. Грибы впитывают, как губка, все ядовитые вещества. Если вы не знаете, где были собраны грибы — не покупайте их. Шампиньоны разрешены в небольшом количестве.

• Корица и розмарин- вызывают сокращения матки, могут спровоцировать кровотечения или преждевременные роды.

Не рекомендовано:

• Сыр с плесенью, мягкие сыры — риск листерии

• Козий и овечий — риск сальмонеллеза

• Кофеиновые напитки

• Специи — уже с 7 месяца беременности плод способен различать вкус

• Майонез, фаст-фуд, жирная еда — нагрузка на печень и почки, высокая калорийность

• Любые экзотические продукты — риск аллергической реакции

• Редька, редис, горох, фасоль — провоцирует газообразование и гипертонус матки

В последнем триместре ограничить соль — она задерживает воду в организме. Если вы желаете, чтобы малыш родился здоровым, то откажитесь от курения и алкоголя.

     Беременность

– это физиологический процесс, происходящий в организме женщины и заканчивающийся рождением ребенка.
Первым и самым важным пунктом в начале беременности является консультация врача акушера-гинеколога, во время которой подтверждается факт беременности и определяется ее срок, проводится общий и гинекологический осмотр, также составляется план дальнейших обследований, осмотров, и даются рекомендации по образу жизни, питанию, назначаются необходимые витамины и лекарственные препараты (при необходимости).
Кратность посещения врача акушера-гинеколога беременной женщиной с нормально протекающей беременностью составляет от 7 до 10 раз. Оптимальным временем первого визита к врачу является 1-й триместр беременности (до 10 недель).
Вы должны четко соблюдать все рекомендации врача, своевременно проходить плановое обследование, соблюдать рекомендации по правильному образу жизни во время беременности, а именно:

• избегать работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой,
• работы в ночное время и работы, вызывающей усталость,
• избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу: занятий контактными видами спорта, различных видов борьбы, видов спорта с ракеткой и мячом, подводного погружения,
• быть достаточно физически активной, ходить, делать физическую зарядку для беременных в течение 20-30 минут в день (при отсутствии жалоб и противопоказаний),
• при путешествии в самолете, особенно на дальние расстояния, одевать компрессионный трикотаж на время всего полета, ходить по салону, получать обильное питье, исключить алкоголь и кофеин,
• при путешествии в автомобиле использовать специальный трехточечный ремень безопасности,
• сообщить врачу о планируемой поездке в тропические страны для проведения своевременной вакцинации,
• правильно и регулярно питаться: потреблять пищу достаточной калорийности с оптимальным содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, с обязательным включением в рацион овощей, мяса, рыбы, бобовых, орехов, фруктов и продуктов из цельного зерна,
• избегать использования пластиковых бутылок и посуды, особенно при термической обработке в ней пищи и жидкости, из-за содержащегося в ней токсиканта бисфенола А,
• ограничить потребление рыбы, богатой метилртутью (например, тунец, акула, рыбамеч, макрель),
• снизить потребление пищи, богатой витамином А (говяжей, куриной утиной печени и продуктов из нее),
• ограничить потребление кофеина менее 300 мг/сутки (1,5 чашки эспрессо по 200 мл или 2 чашки капучино/лате/американо по 250 мл, или 3 чашки растворимого кофе по 250 мл),
• избегать употребления в пищу непастеризованное молоко, созревшие мягкие сыры,  паштеты, плохо термически обработанную пищу,
• если Вы курите, постараться бросить курить или снизить число выкуриваемых в день сигарет, избегать приема алкоголя во время беременности, особенно в первые 3 месяца.

Немаловажным для беременной женщины является ее эмоциональный фон. На всем протяжении беременности Вам нужно избегать стрессовых ситуаций и эмоциональных переживаний.
Половые контакты во время беременности не запрещены при Вашем нормальном самочувствии. В случае болей, дискомфорта, появлении кровянистых выделений при половых контактах, а также при появлении зуда, жжения во влагалище и белей необходимо прекратить половые контакты и обратиться к врачу.
Также Вы должны обратиться к врачу при появлении следующих жалоб: рвота> 5 раз в сутки, потеря массы тела> 3 кг за 1-1,5 недели, повышение артериального давления> 120/80 мм рт. ст., проблемы со зрением, такие как размытие или мигание перед глазами, сильная головная боль,  боль внизу живота любого характера (ноющая, схваткообразная, колющая и др.), эпигастральная боль (в области желудка), отек лица, рук или ног, появление кровянистых или обильных жидких выделений из половых путей, лихорадка более 37,5, отсутствие или изменение шевелений плода на протяжении более 12 часов (после 20 недель беременности).
Если у Вас резус-отрицательная кровь, то Вашему мужу желательно сдать анализ на определение резус-фактора. При резус отрицательной принадлежности крови мужа Ваши дальнейшие исследования на выявления антирезусных антител и введение антирезусного иммуноглобулина не потребуются.
Начиная со второй половины беременности, Вам рекомендуется посещать курсы для будущих родителей, где Вам будут даны ответы на возникающие во время беременности вопросы.

ПОНЯТИЕ НОРМАЛЬНЫХ РОДОВ

Нормальные роды — своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Характеристики нормальных родов
• Одноплодная беременность.
• Головное предлежание плода.
• Соразмерность головки плода и таза матери.
• Доношенная беременность 37 недель 1 день – 41 нед. (от первого дня последней менструации).
• Координированная родовая деятельность, не требующая корригирующей терапии.
• Нормальный механизм родов (передний или задний вид затылочного предлежания).
• Своевременное излитие околоплодных вод при раскрытии шейки матки более 5 см в активную фазу первого периода родов или амниотомия по показаниям.
• Отделение последа происходит самостоятельно, рождение — самостоятельно или наружными приемами.
• Отсутствие разрывов тканей родового канала или только незначительные, поверхностные повреждения.
• Отсутствие оперативных вмешательств в родах.
• Физиологическая кровопотеря в среднем составляет 0,5% от массы тела и не должна превышать 500мл (тщательный учет!).
• Средняя продолжительность физиологических родов в современных условиях колеблется от 7-8 до 16 часов у первородящих (не более 18часов), и от 5-6 до 10 часов у повторнородящих (не более 12 часов).
• Рождение живого и здорового доношенного ребенка.

Показания к операции кесарева сечения

Ке́сарево сече́ние (лат. caesarea «королевский» и sectio «разрез») — один из способов родовспоможения, применяющийся в современной акушерской практике. По легенде, мать будущего известного монарха Гая Юлия Цезаря умерла во время родов, поэтому повитухи сделали надрез на ее животе для того, чтобы дать жизнь хотя бы ребенку. Так родился великий император Рима, а способ его появления на свет назвали «кесаревым сечением».

При кесаревом сечении рождение ребенка происходит посредством хирургического вмешательства с рассечением матки, извлечением плода, последа и последующим восстановлением целостности матки и тканей передней брюшной стенки.

Операция кесарева сечения проводится только при наличии определенных показаний со стороны матери и/или плода. Провести операцию кесарева сечения просто потому что так хочет женщина мы не имеем права, поскольку действуем в рамках клинических протоколов.

Операции кесарева сечения (КС) можно разделить на плановые и экстренные.

В плановом порядке (до начала родовой деятельности, оптимальным сроком является 39-40 недель) родоразрешение путем КС рекомендовано:

— при патологии плацентации (полный вариант предлежания плаценты, врастание, предлежание сосудов плаценты);

—  при предшествующих операциях на матке (два и более кесаревых сечения, удаление миоматозного узла со вскрытием полости матки и другие). Выбор метода родоразрешения решается врачебным консилиумом;

— при наличии препятствия со стороны родовых путей для рождения ребенка (деформация костей таза или выраженное сужение таза, рубцовые деформации влагалища после предшествующих операций, в том числе после разрыва промежности III-IV степени, рак шейки матки и некоторые другие);

— при предполагаемых крупных размерах плода (> 4500 г);

— при тазовом предлежании плода в сочетании с рубцом на матке после КС, ножном предлежании плода, сроке беременности менее 32 недель;

— при устойчивом поперечном положении плода;

— для профилактики герпеса новорожденного родоразрешение путем КС планируется всем беременным, у которых первичный эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели беременности или были выявлены клинические проявления генитального герпеса накануне родов, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов;

— с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку при высокой вирусной нагрузке и отсутствии антиретровирусной терапии;

— при тяжелых соматических заболеваниях беременной, по коллегиальному решению врачей акушеров-гинекологов и профильных специалистов в рамках врачебного консилиума.

В экстренном порядке кесарево сечение проводится, когда при беременности или в ходе естественных родов возникли осложнения, угрожающие здоровью матери или ребёнка:

— при преждевременном излитии околоплодных вод при доношенной беременности и наличии показаний к плановому КС;

— при преэклампсии тяжелой степени, нарастании степени тяжести преэклампсии при невозможности родов через естественные родовые пути;

— при некорригируемых нарушениях сократительной деятельности матки;

— при признаках гипоксии (нехватки кислорода) у плода;

— при кровотечении (отслойка плаценты, предлежание плаценты);

— при выпадении петель пуповины или ручки плода при головном предлежании;

— при неправильном вставлении (расположении) плода в родах;

— при угрозе разрыва матки в родах.

Перед операцией женщину консультирует врач акушер-гинеколог и врач анестезиолог-реаниматолог. Последний выбирает наиболее подходящий для пациентки вид обезболивания при операции.

Перед операцией женщине необходимо надеть на ноги компрессионный трикотаж для профилактики тромбоэмболических осложнений. Перед операцией женщине проводят антибиотикопрофилактику для снижения риска гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Кесарево сечение, в подавляющем большинстве случаев, проводится под местной (спинальной-эпидуральной комбинированной) анестезией. Во время операции пациентка находится в сознании.

Время прикладывания ребенка к груди будет зависеть от состояния женщины и новорожденного. При отсутствии противопоказаний прикладывание к груди проводится в операционной.

После операции пациентку переводят в палату интенсивной терапии, в которой она будет находиться столько, сколько посчитает нужным врач анестезиолог-реаниматолог.

В послеоперационном периоде женщине продолжат обезболивание, ей рекомендована ранняя активизация для снижения риска послеоперационных осложнений: раннее присаживание в кровати и вставание через 4-6 часов после операции.

В то время, как мать восстанавливается после операции, ее ребенок находится под круглосуточным наблюдением врача-неонатолога в отделении новорожденных детей Перинатального центра или других неонатальных отделениях, если в этом есть необходимость.

После того, как женщина готова к переводу из отделения анестезиологии-реанимации, их с малышом, при отсутствии необходимости оказания ребенку интенсивной помощи, размещают в палате совместного пребывания.

Обезболивание родов